SỐNG VỚI DEMENTIA-SUY GIẢM NHẬN THỨC
COGNITIVE IMPAIRMENT
Những phát triển mới làm chậm lại tiến trình của bệnh
__________________________________________________________________
Viết bài này là theo yêu cầu của một số bạn già không thuộc y giới. Trước khi viết -dĩ nhiên cũng đã phải tìm tòi học hỏi nghiên cứu sách vở- để khỏi bị sai lầm. Và nếu có sai sót xin quí vị bỏ qua và bổ túc sửa sai.
Viết cũng để giúp mình sống với tuổi già trong khi chờ ngày trở về miền đất lạnh không còn buồn phiền lo lắng và không còn sợ quên cái này mất cái kia mà không biết nó ở đâu. Con cháu, bạn bè, bà con nay ra sao và thế nào? Có ai bâng khuâng ngơ ngác như người bị Alzheimer’s không. Và để khi nói chuyện với những người lớn tuổi mà xem ra như là họ có vấn đề thì cũng biết nói năng làm sao cho đúng lẽ....
***
Chẩn đoán tình trạng suy giảm nhận thức hay nhận thức bất toàn (cognitive impairment gọi là dementia) là khơi ra, làm nổi bật nhiều loại cảm xúc. Bạn có thể phân vân thắc mắc tương lai bạn rồi sẽ ra sao, cuối cùng bạn có quên những người mà bạn yêu thương không, và những gì bạn có thể làm hôm nay để giúp cho trí nhớ bạn, khả năng suy tư của bạn được lâu dài hết sức có thể.
Hiện nay thì không có cách nào để chữa trị. Nhưng trong những năm gần đây các nhà nghiên cứu đã có được những bước tiến nhảy vọt vĩ đại để hiểu những căn nguyên của tình trạng suy giảm nhận thức/dementia và tìm ra phương cách phòng ngừa cũng như chữa trị. Những thử nghiệm mới sẽ giúp nhân viên săn sóc sức khỏe dễ dàng hơn hầu chẩn đoán một cách chính xác và sớm những căn bệnh đã tạo ra dementia để những phương cách trị liệu hiện có mang lại hiệu quả hơn. Thêm vào đó thuốc cũng có thể làm chậm lại tiến trình của bệnh Alzheimer’s là căn nguyên thông thường nhất của dementia. Cuối cùng thì các nhà nghiên cứu đã xác định được là thay đổi cách sống có thể phòng ngừa bệnh tình tiến tới chậm lại được cỡ 40% thời gian.
Thật vậy, chỉ trong vòng 5 năm vừa qua những nhà nghiên cứu đã đạt tiến triển kinh khủng, thay đổi tận gốc rễ quan niệm về những bệnh tạo ra dementia.
I* DEMENTIA LÀ GÌ?
Dementia là bệnh suy giảm nhận thức/cognitive impairment. Nhiều người hiểu lầm cho dementia là một bệnh và Alzheimer’s là một bệnh khác. Nhưng thực tế, dementia là một từ -như là cái dù- được dùng để diễn tả tình trạng mất trí nhớ và suy giảm ngôn từ, giải quyết vấn đề và khả năng suy nghĩ. Những thay đổi này có thể do từ nhiều thứ bệnh và điều kiện gồm có bệnh Alzeimer’s đã gây ra.
H1
Những cục/plaques chứa beta-amyloid protein là những triệu chứng đặc thù của bệnh Alzheimer’s. Khi một protein lớn gọi là amyloid precursor protein (APP) bị cắt rời ra làm thành những cục beta-amyloid. Những mảnh này có thể tụ lại với nhau. Điểm đen ở trong hình cuối này là cái nhân đặc của một cục beta-amyloid nằm trong mô não.Vòng tròn chung quanh cho thấy một sưng phù /inflammation có thể làm chết tế bào não.
Dementia thường không đến một cách cấp kỳ. Không phải trong một tháng mọi sự vẫn bình thường rồi bất ngờ nó xẩy ra khiến bạn phải vật lộn với việc mất trí nhớ, tính tình thay đổi. Thay vào đó, mất khả năng nhận thức đưa tới 3 giai đoạn chính như sau:
*Giai đoạn tiền lâm sàng – preclinical stage.
Não bộ thay đổi để rồi đi tới dementia có thể bắt đầu cả hàng thập niên trước khi có triệu chứng xuất hiện. Người trong giai đoạn tiền lâm sàng vẫn có thể sinh hoạt bình thường, và khả năng nhận thức vẫn còn nguyên vẹn. Tuy nhiên, trên hình ảnh của não/brain imaging -MRI dấu hiệu của dementia tương lai có thể thấy rồi đó. Những vùng não đặc biệt có thể nhỏ hơn bình thường tùy theo tuổi của người bệnh. Hay đối với người bị Alzheimer’s ở giai đoạn tiền lâm sàng, những chất đạm (proteins) đặc biệt có thể được tạo nên tại những vùng não có liên hệ đến trí nhớ.
*Suy giảm nhận thức nhẹ - Mild cognitive impairment
Dù bệnh ngầm ẩn bên dưới chỉ âm thầm tiến hành nhưng cuối cùng những triệu chứng cũng phát triển và lộ ra. Những người bị suy giảm nhận thức nhẹ có thể quên sự việc thường xuyên hơn, quên không thể nhắc lại những câu hỏi đã qua hay không nhớ lại được một cuộc đàm thoại. Hoặc họ có thể bắt đầu có rối loạn theo dõi một âm mưu trong câu truyện movie chẳng hạn hay tìm ra được đường đi ở những vùng chung quanh họ mà họ đã biết rõ. Mặc dù những biến đổi này là rõ ràng nhưng người bị suy giảm nhận thức nhẹ vẫn sinh hoạt bình thường và độc lập. Nhiều người vẫn tiếp tục đi làm, chơi những trò chơi giải trí và tự chăm lo những nhu cầu riêng của mình được.
*Dementia
Nhân viên chăm sóc sức khỏe chẩn đoán người bị bệnh dementia một khi những triệu chứng nhận thức của họ có ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của họ. Người bị dementia có thể bắt đầu có rối loạn trong việc điều hành tài chánh, không còn khả năng lái xe mà không bị lạc, thường quên những cuộc hẹn quan trọng hay không còn nhớ cách dùng kỹ thuật như máy điện toán / computer. Thêm vào đó người bị dementia có thể nói hay làm những điều xem ra bất thường, như tưới cây trong nhà bằng sữa hay để ví tiền trong tủ thuốc hay tủ lạnh. Khi những triệu chứng này trở nên tồi tệ hơn thì người đó cần sự giúp đỡ trong một số việc như mặc quần áo, đánh răng hay tắm rửa, đi cầu v.v...
H2
Hình MRI này cho thấy những mẫu hình của não bị teo lại (atrophy) có liên hệ đến bênh Alzheimer’s: Não bình thường (trái), suy giảm nhận thức nhẹ (giữa) và bệnh Alzheimer’s (phải). Thêm vào sự mất toàn thể khối não, mũi tên chỉ cho thấy sự co lại (shrinkage) của tuyến hippocampus, một trong những cấu trúc của não bị ảnh hưởng bởi bệnh Alzheimer’s.
Những triệu chứng đặc thù - Hallmark symptoms
Mất trí nhớ, -là đặc biệt quên những biến cố gần- là một dấu chỉ cổ điển của bệnh dementia. Tuy nhiên, bệnh sinh ra dementia cũng có thể ảnh hưởng đến chức năng (functions)) của não bộ, làm thay đổi tính tình, quyết định, ngôn từ, nhận thức bằng mắt về không gian thời gian, và chú ý. Phụ thuộc vào bệnh ẩn tàng ở dưới những triệu chứng có thể gồm có:
. Khó tập trung tư tưởng-thiếu chú ý
. Khó khăn nhận định không gian và thời gian như: không hiểu khoảng cách, đánh mất đồ đạc hoặc để không đúng chỗ.
. Lẫn lộn vị trí hay khoảng cách thời gian.
. Khó lý luận, phán xét, tổ chức bổn phận, điều hành thời giờ và giải quyết vấn đề (nhiệm vụ của người chỉ huy lãnh đạo).
. Khó khăn kiếm ra những danh từ đúng.
. Thay đổi tâm trạng (mood) tính tình (behavior) và cá tính (personality).
. Thay đổi chú ý (attention) và thiếu hoạt bát mất lanh lợi (alertness).
. Có ảo giác (hallucinations)
. Mất thăng bằng hoặc thiếu phối hợp.
. Chuyển động trong khi ngủ như: mơ mộng hay mộng du (đi trong khi ngủ).
Trí nhớ thường liên hệ đến một bệnh mà nó từ từ phá ủy những thần kinh não (neurons). Những bệnh về não bộ này thường là vì rối loạn thoái hóa thần kinh. Trong số những bệnh thoái hóa thần kinh thì bệnh Alzheirmerr’s là thông thường nhất.
H3
Những PET scans này cho thấy beta-amyloid của một người có óc bình thường (trái), suy giảm nhận thức nhẹ (giữa) và của người bị bệnh Alzheimer’s (phải). Màu xanh bleue và green cho biết mức độ của beta-amyloid thấp, trong khi những màu như vàng yellow và vàng cam orange là ở mức độ cao hơn.
Bệnh Alzheimer’s (coi H.1, 2, 3, 4)
Người bị bệnh Alzheimer’s thường có những khối chất đạm (clumps of proteins) ở trong não bộ gọi là những cục và tảng (plaques và tangles). Những tảng này là những khối chất đạm/proteins gọi là beta-amyloid. Với thời gian những khối protein tụ lại trở nên cứng. Những khối/tangles này là những cục sơ (fibrous) do tau protein tạo ra. Những cục/tảng này làm hư hại những tế bào não lành mạnh và những sợi dây nối kết các tế bào não với nhau.
Dù không phải tất cả những căn nguyên của bệnh Alzheimer’s đã được biết, nhưng nghiên cứu và tìm hiểu cho thấy di truyền cũng dự một phần nhỏ trong đó. Trong khi nhiều di thể (genes) có lẽ cũng có liên hệ vào việc phát triển của bệnh Alzheimer’s thì một biến thái trong di thể apolipoprotein E (APOE gene) cũng là yếu tố được biết là nguy hiểm.
Lewy body dementia (coi H. 4)
Đây là một loại dementia thứ hai thường nhất do thoái hóa thần kinh gọi là Lewy body dementia. Nó phát triển khi chất đạm/proteins đóng lại thành cục gọi là Lewy bodies phát triển trên những miền não bộ có liên hệ đến suy nghĩ, trí nhớ và cử động.
Những người bị bệnh Lewy body dementia có ảo tưởng, mơ mộng khi ngủ, mộng du, và có cảm nghiệm mất hay thiếu sự linh hoạt hoặc sự chú ý lên xuống thất thường. Những hậu quả khác có thể là những triệu chứng giống như của bệnh Parkinson’s như bắp thịt bị cứng lại, chuyển động chậm và tay chân run rẩy. Trí nhớ thì thường không bị ảnh hưởng cho đến những thời kỳ sau này của bệnh.
H4
Hinh MRI (trái) cho thấy não của người bị Alzheimer’s. Mũi tên chỉ vào tuyến hippocampus là trung tâm điều khiển hệ thống trí nhớ của não bộ thấy nó nhỏ hơn bình thường. So sánh nó với hình bên phải thì thấy não bị ảnh hưởng bởi Lewy body dementia. Tuyến hippocampus thì hầu như có cùng kích thước với hippocampus của óc người không bị dementia. Tuyến hippocampus nhỏ hơn thì tại sao những vấn đề trí nhớ lại là ột trong những triệu chứng tiên khởi của bệnh Alzheimer’s mà không phải là của bệnh Lewy body dementia
Dementia do mạch máu – Vascular dementia
Dementia này liện hệ đến các mạch máu. Hệ thống mạnh máu của bạn ảnh hưởng đến tim mạch là cơ quan cung cấp máu cho các tế bào xuyên suốt cơ thể trong đó gồm có não bộ.
Những bất thường như chất mỡ cao (high cholesterol), áp huyết cao, bệnh tiểu đường, hút thuốc cũng có thể làm cho các mạch máu sơ cứng lại (atherosclerosis) khiến máu lưu thông bị giới hạn. Thêm vào việc tăng rủi ro, bất trắc, hiểm nguy cho bệnh tim của bạn, bệnh do mạch máu cũng có thể tăng cao nỗi nguy hiểm rủi ro cho bệnh dementia.
Một trong những dạng thức thông thường nhất của việc suy giảm nhận thức do mạch máu là vì một loạt strokes nhỏ xẩy ra trong não bộ. Những strokes này làm tổn thương mô não sau khi luồng máu cung cấp bị cản trở khiến những vùng mô não bị chết. Coi trong imaging/MRI não, những mô chết giống như những điểm nằm trong white matter của não bộ. (Coi H. 2,3,4) .
Suy giảm nhận thức do mạch máu có thể bất thần xẩy ra nếu những strokes là nặng và ảnh hưởng đến những phần quan trọng then chốt của não. Hoặc nó có thể trở nên tồi tệ hơn với thời gian khi người đó thỉnh thoảng lại bị một cơn strokes nhỏ khác xẩy ra.
Suy thoái não -thùy trán và thùy thái dương- cũng chỉ là một cách nói như cái dù là danh từ để chỉ một nhóm khác của những bệnh ít thấy có ảnh hưởng chính vào những thùy não như thùy trán và thùy thái dương. Những thay đổi đáng kể về nhân cách và tính tình thường thấy do thoái hóa của thuỳ não trán và thái dương. Vì bệnh tình tiến triển nên người bệnh đôi khi có thể có thái độ kỳ cục bất thường, xem ra như có vẻ thiếu phép tắc lịch sự ngoại giao xã hội hay phán đoán bất thường hoặc sai lạc. Thoái hóa thùy trán và thùy thái dương có thể có ảnh hưởng đến ngôn ngữ cũng như căn nguyên sinh ra chuyển động bất thường như tay chân run rẩy.
Sự quan trọng của việc trị liệu sớmNhững năm trước đây, những người được chẩn đoán là có những bệnh có thể gây ra dementia chỉ sau khi những triệu chứng bắt đầu có ảnh hưởng đến giá trị của cuộc sống (quality of life) và khả năng (ability) sống độc lập. Thêm vào đó, chuyên viên y tế đi đến kết luận là người đó bị dementia dựa trên một định giá cơ bản (basic evaluation) mà đôi khi khiến cho chẩn đoán bị sai cho là người đó bị bệnh Alzheimer’s mà thực sự người đó đã không có điều kiện ấy. Chẩn đoán sai đi đến cách trị liệu bằng những phương thuốc mà người đó không cần, hay là chữa những điều kiện người đó không có.
Phát triển những thử nghiệm tân tiến (advanced biomarkers testing) -đi tiên phong về phương diện tìm hiểu được phát triển tại các phòng thí nghiệm của Mayo Clinic- đã giúp thay đổi tất cả những chuyện này. Thử nghiệm Biomarker là thử máu, nước tủy xương sống, mô da, nước miếng, và những mô khác có liên hệ đến những triệu chứng của bệnh. Tất cả cũng có thể liên quan đến hình ảnh của não bộ. (hình)
Thử nghiệm biomarker hiện không được phổ quát và cũng có thể vì tốn kém, đắt tiền. Nó cũng không cần thiết cho tất cả mọi người. Nhưng những thử nghiệm này giúp cho nhân viên y tế khám phá ra được bệnh sớm nhất, khi thuốc men có thể đem lại hiệu quả hơn. Thêm vào đó, nhận biết được bệnh sớm sẽ giúp những người tham dự vào những thử nghiệm lâm sàng (clinical trails) có được phương cách trị liệu mới khả thi tốt và có hiệu quả. Những thử nghiệm này có khả thi kết luận hơn là định giá cơ bản (basic evaluation). Kết quả thử nghiệm sẽ cho biết những yếu tố cần thiết để chữa trị một cách hiệu quả nhất đối với những người có bệnh tiềm ẩn bên trong.
Phòng thí nghiệm Mayo Clinic mới đây đã cho phát triển một loại thử máu có thể biết trước được ai rồi cuối cùng sẽ phát bệnh Dementia do ở bệnh Alzheimer’s và ai là không phải. Thử nghiệm này đo mức độ của một biomarker gọi là p-tau217. Biomarker này có liên hệ đến việc tạo thành chất beta-amyloid ở trong não bộ. Những thử nghiệm biomarker khác để chẩn đoán bệnh Alzheimer’s đo mức độ chất đạm trong nước tủy xương sống và não (cerebrospinal fluid) hoặc dùng hình não bộ (brain imaging-MRI) để xem những dấu vết của những cục đã được kết tụ lại do chất đạm beta-amyloid.
Một thử nghiệm biomarker riêng lẻ khác có thể cho nhiều kết quả khả thi kết luận xem người đó có bệnh Lewy body dementia hay không. Với thử nghiệm này, nhân viên y tế cắt một miếng da nhỏ gọi là sinh-thiết da (skin biopsy) và gửi vào phòng thí nghiệm để khám nghiệm. Bệnh Lewy body dementia được xác định nếu sinh-thiết da cho thấy có sự hiện diện của một loại chất đạm đặc biệt gọi là protein alpha-synuclein.
Trong tương lai, các bác sĩ và những nhà nghiên cứu hy vọng là sẽ có thêm những thử nghiệm biomarker khác để có thể tìm ra được bệnh dementia mạch máu (vascular dementia) và những bệnh khác tạo ra dementia. Những thử nghiệm chẩn đoán khác – Other diagnostic tests
Thử nghiệm biomarker là một phương pháp giúp nhân viên y tế hiểu rõ đầy đủ hơn về những bệnh tiềm ẩn ở dưới. Đó là những thử nghiệm sau:
. Khám tình trạng tâm thần – Mental status exam
Nhân viên y tế yêu cầu bạn nhớ những tên và ngày tháng, nhắc lại những câu nói ngắn, vẽ lại một hình ảnh, cái đồng hồ, hay theo dõi một câu chuyện viết. Chẳng hạn bạn bị yêu cầu phải nhớ hoặc nhắc lại một số chữ hay lời nói. Rối loạn không nhớ được từ 3 đến 5 chữ sau 5 phút thì thường là người bị Alzheimer’s. Những thử nghiệm khác có thể liên hệ đến việc xác định các phản xạ như chuyển động của mắt, đi đứng và sự thăng bằng lúc di chuyển... Thử tâm trạng (mood) cũng quan trọng. Vì ảnh hưởng về nhận thức của tình trạng phiền muộn/trầm cảm (depression) có thể na ná giống như tình trạng bệnh Alzheimer’s. Hậu quả này thì thường thấy và rất có thể chữa trị được.
. Thử máu – Blood work.
Thêm vào những thử nghiệm biomarkers, kết quả thử máu cũng có thể giúp loại bỏ những yếu tố tạo thành khác của những triệu chứng của dementia, như thể tình trạng của tuyến giáp trạng (thyroide) hay thiếu chất bổ dưỡng Vitamine B12.
. Thử nghiệm bằng hình – Imaging tests
Magnetic resonance imaging (MRI) có thể cho những hình ảnh tốt rõ hơn về những gì đang xẩy ra ở trong não bộ. Kết quả có thể cho thấy bất cứ vùng nào của não bi co teo lại gọi là atrophy. Hiện trạng co teo lại như vậy thì đặc biệt và hay thấy ở tuyến Hippocampus, một phần của não bộ quan trọng của trí nhớ. Thêm vào đó, MRI scan có thể xác định các mạch máu não bị hư hại có thể là kết quả của một cú stroke nhỏ hay thầm lặng (small or silent stroke).
. Thử nghiệm nước tủy sống và não -Cerebrospinal fluid tests
Thêm vào những thử nghiệm biomarkers, những thử nghiệm nước tủy sống và não có thể giúp ta kiểm chứng tình trạng nhiễm trùng và sưng. Nhân viên y tế dùng một cái kim nhỏ đâm vào chỗ giữa 2 cái xương sống của cột trụ xương sống rút nước tủy sống để làm mẫu đem đi thử trong phòng thí nghiệm.
. Thử nghiệm di tính – Genetic tests
Những thử nghiệm này có thể khám phá ra sự hiện diện của một tiền chất đạm amyloid di tính (amyloid precursor protein-APP gene) là presenilin 1 (PSEN1 gene), và presenilin 2 (PSE2 gene). Những di thể này (genes) có thể giúp quyết định là bệnh Alzheimer’s. Một vài thử nghiệm di tính cũng để ý đến sự hiện diện của chất APOE e4 alleles, một di thể biến thái cho biết là có nguy cơ lớn hơn về những phản ứng phụ (side effects) của môt số thuốc chữa Alzheimer’s. Trong khi thử nghiệm di tính có thể có những lợi ích đặc biệt, nó cũng thường được dùng chỉ cho những người phát triển dementia ở trước tuổi 65 thôi hay là người có lịch sử dementia gia truyền rõ ràng.
Những phương thuốc có hiệu quả hơn – More-effective medicines
Cho đến gần đây, những thuốc dùng để chữa bệnh Alzheimer,s -gồm có donepezil (Aricept), galantamine và memantine (Namenda)- đã tác dụng bằng cách tăng cường mức độ giao tiếp giữa các tế bào. Các thuốc này có thể làm cho các vấn đề nhận thức (cognitive issues) dễ điều hành hơn nhưng không làm chậm lại tiến trình của bệnh.
Điều đó đã thay đổi khi Food and Drug Administration / FDA chấp nhận những thuốc anti-amyloid medicines, một đột phá lớn trong phương cách trị liệu bệnh Alzheirmer’s. Khi được cho dùng sớm sau khi thấy những triệu chứng xuất hiện, thì những thuốc này có thể làm cho bệnh tình của người bị bệnh Alzheimer’s tiến triển chậm lại chừng 30%. Mặc dù những thuốc này có thể đắt nhưng cũng được các hãng bảo hiểm chấp nhận giúp.
*Những thuốc kháng amyloid (anti-amyloid medications) hiệu quả thế nào.
Có 2 loại thuốc gần đây đã được FDA chuẩn nhận là: lecanemab (Leqembi) và donamab (Kisunla) phòng ngừa không cho beta-amyloid protein tạo thành những cục/plaques. Thuốc này cũng giúp phá bỏ những cục do beta-amyloid tạo ra. Những thuốc này có tác dụng như những kháng thể (antibodies). Nó là những chất bảo vệ mà cơ thể bình thường sản xuất ra như là một phần đáp ứng của hệ miễn nhiễm chống lại sự xâm nhập của kẻ thù từ ngoài vào cũng như là một thứ thuốc chủng (vaccines) vậy.
Nghiên cứu cho thấy những thuốc loại anti-amyloid có tác dụng làm chậm lại sự suy yếu của chức năng (function) và nhận thức của người bị bệnh Alzheimer’s, là những người bị suy giảm nhận thức nhẹ và dementia nhẹ do bệnh Alzheimer’s. Những thuốc này đã không cho thấy có hiệu quả ở những thời kỳ cuối của bệnh.
Lecanemab được cho mỗi 2 tuần một lần và truyền trực tiếp vào máu (IV). Donanemab cũng được truyền trực tiếp vào máu (IV) và dùng mỗi 4 tuần. Những viện bào chế thuốc cũng đang làm những thuốc chích có thể dùng tại nhà, để việc sự dụng được tiện lợi hơn.
*Những phản ứng phụ của thuốc – Side effects
Những tác dụng phụ thông thường của thuốc là:
- Khi thuốc được truyền trực tiếp vào máu (IV) người bệnh có thể bị nóng sốt, có dấu hiệu như bị cảm cúm (flu like symptoms), buồn nôn hay ói mửa, chóng mặt/dizziness, nhịp tim đập thay đổi và hơi thở ngắn (shortness of breath). Những triệu chứng này thường có thể chữa trị bằng những thuốc thông thường khác.
- Những tác dụng phụ nghiêm trọng hơn có thể xẩy ra như não bị sưng và chảy máu não. Làm sao người ta biết được những chuyện này? Nhờ có những hình khác lạ được thể hiện trên MRI gọi là amyloid có liên hệ đến những bất thường trên ảnh (amyloid -related imaging abnormalities /ARIA).
Rất thường, người bị sưng não không cảm thấy dấu hiệu gì cả. Nhưng cũng có những người có dấu hiệu sưng não thì có những triệu chứng như: nhức đầu sổ mũi, mờ mắt, choáng váng, buồn nôn, lẫn lộn (confusion), đi đứng khó khăn. Ít khi não sưng nguy hiểm đủ để bị co giật động kinh (seizures). Cũng như có ít trường hợp chảy máu não lớn gây ra chết người.
Nếu bạn dùng thuốc anti-amyloid thì FDA khuyên nên làm MRI trước khi chữa trị. Trong khi chữa, nhân viên y tế thường dùng MRI để theo dõi tình trạng của não và chẩn đoán bất cứ một chảy máu hay sưng phù não nào của não.
II* TỐN KÉM CHỮA TRỊ
Tiền thuốc dể chữa anti- amyloid thì có thể cao. Medicare và Medicaid có thể giúp phần lớn, nhưng chúng ta cũng phải đóng góp một phần để hoàn thành tất cả mọi thủ tục giấy tờ cần thiết trước khi được trị liệu.
Một số bảo hiểm tư giúp trả tiền thuốc nếu bạn được chấp nhận trước. Nếu bạn có bảo hiểm tư, hãy check với insurance của bạn xem họ trả tiền cho loại thuốc nào và với điều kiện gì.
Thêm vào đó chữa anti-amyloid cũng tốn tiền cho những thử nghiệm di tính, những brain scans/chụp hình não như MRI, CT Scan , những giám sát an toàn và những săn sóc khác cho bệnh nhân.
Cách sống và sức khỏe của não – Lifestyle and brain health
Chọn lựa cách sống (lối sống) của bạn làm sao cho thích hợp, được thoải mái cũng giúp cho não bộ của bạn hoạt động tốt nhất. Những chuyên viên nghiên cứu nhận thấy gần 40% thời gian, dementia có liên hệ đến những yếu tố may rủi (risk factors) là những thứ có thể thay đổi được bệnh tình. Điều đó có nghĩa là -trên lý thuyết- nếu bạn có thể điều khiển cách sống của bạn để sống làm sao cuộc sống của bạn được thoải mái không lo âu buồn phiền nhiều. Lúc đó những bất trắc may rủi có thể giảm đi và nhờ đó tiến triển của bệnh cũng bị chậm lại. Các nhà nghiên cứu nhận thấy chọn lựa một số cách sống nào đó thích hợp cho mình là phương cách tốt nhất có thể giúp cho sức khỏe của não bộ được bình thường và tâm hồn được an vui trong suốt cuộc sống.
Hãy hoạt động -đừng ngồi hay nằm ù lỳ suốt ngàyTập thể dục là một trong những bước rất quan trọng có thể giúp bảo vệ não bộ của bạn. Trong một nghiên cứu, những nhà nghiên cứu chia những người tham dự sinh hoạt ra làm hai nhóm. Một nhóm sinh hoạt theo kiểu thể dục nhịp điệu (aerobic exercise), nhóm kia làm kiểu như tài chi. Sau thời gian một năm, người ta nhận thấy những người thực hành kiểu múa nhịp diệu (aerobic) có tuyến hippocampus (phần não tạo ra trí nhớ mới) lớn hơn. Một nghiên cứu khác thì thấy phối hợp kiểu aerobic
và kháng lực như cử tạ, kéo dây v.v.. thì kết quả làm giảm và phòng ngừa dementia cũng như làm chậm lại tiến trình phát triển của nó khá hơn.
Tập thể dục làm cho máu lưu thông tốt giúp cho não bộ được lành mạnh. Tâp thể dục cũng là cách làm tăng mức hóa chất trong máu để bảo vệ não bộ một cách tự nhiên.
Tập thể dục thế nào mới là đủ? Số lượng rõ ràng để cho não bộ tốt nhất thì không Được biết. Hội Tim Mạch Hoa Kỳ khuyên ít nhất 150 phút mõi tuần cho loại thể dục trung bình (moderate-Intensity exercise), và 300 phút mỗi tuần thì tốt hơn. Tổng cộng 150 phút thì bằng 30 phút tập thể dục 5 ngày một tuần.
Đường biểu diễn này cho thấy mức độ nặng nhẹ của bệnh
Nhiều nghiên cứu liên hệ về ăn uống và sức khỏe của não bộ đã chú ý đến cách ăn uống gọi là MIND Diet -MIND là viết tắt của những chữ Mediterranean-DASH Intervention for neurodegenerative Delay. Chế độ ăn uống này rất phổ thông giúp cho hết cao huyết áp (DASH) và ăn uống kiểu Mediterranean. Ăn uống kiểu MIND là pha trộn nhiều yếu tố của hai loại diet Dash và Mediterranean lại với nhau và gồm những thực phẩm có khả năng làm giảm nguy cơ cho bệnh Alzheimer’s và những bệnh liện hệ do não bộ thay đổi.
MIND diet nhấn mạnh đến những thức ăn cây cỏ như: rau xanh, nguyên hạt (whole grain), đậu, nuts, berries, dầu olive. Cũng khuyên nên ăn cá , thịt nạc gia súc ít mỡ và giới hạn những thức ăn có nhiều dầu mỡ và đường ngọt. Nghiên cứu cũng cho biết MIND diet giúp cho việc cải thiện nhận thức và trí nhớ ở mức độ nhỏ và bình thường (small to moderate) vào cuối đời thôi.
MIND diet có nhiều chất bổ dưỡng Vitamines, carotenoids là nhóm thức ăn hoa quả có màu như carot...và nhóm thực vật như rau cỏ, tranh, cam, táo, lựu, nuts, đậu nành, trà tươi v.v...Những chất này có thể bảo vệ não bộ bằng cách làm giảm sưng và giảm nguy cơ bệnh. Trong khi mục đích của ăn uống là giúp cho sức khỏe của não bộ được tốt, nó cũng giúp cho bộ máy tuần hoàn tim mạch chống lại bệnh tiểu đường và một số bệnh ung thư.
*6+ món một tuần với rau tươi xanh
*1+ bữa mỗi ngày với rau khác với lá xanh
*5+món một tuần với nuts
*4+ bữa ăn một tuần với đậu (beans).
*3+ món một ngày với whole grains
*2+ món một tuần với berries
*2+ bữa một tuần với thịt gia cầm.
*1+ bữa ăn một tuần với cá
* Dùng dầu Olive oil để chiên thức ăn và ăn dùng.
Cân bằng chế độ ăn uống thì rất quan trọng, một số thức ăn loại rau cỏ thường bảo vệ não bộ hơn là những thức ăn khác. Để kích thích não hoạt động và tăng cường sức khỏe của não bộ, hãy cố gắng dùng những thức ăn liệt kê trong bảng dưới:
Ngủ là ưu tiên
Đây không phải nói ngủ đầy đủ và có những đặc tính tốt của nó là quan trọng cho sức khỏe tổng thể của con người nhưng mục đích là để giảm thiểu những nguy cơ -risks của những yếu tố có thể gây ra dementia; ngủ ngon lành và yên giấc xem ra là cực kỳ cần thiết (critical). Nghiên cứu cho biết ngủ không đủ chất lượng và ngon lành hay ngủ quá nhiều ngoài giới hạn có thể tăng nguy cơ bị dementia. Thực vật, nghiên cứu cũng nhận thấy là người không ngủ đầy đủ có thể bị suy giảm nhận thức gấp hai lần so với người bình thường.
Trong khi ngủ chất beta amyloid và những chất độc khác được lọc ra khỏi não. Nếu bạn mất ngủ, không ngủ được đầy đủ và tốt, nhất là trong một thời gian lâu dài, thì các chất độc hại không được loại bỏ tốt và dễ dàng. Thiếu ngủ cũng có thể gây ra nguy cơ tạo thành những bệnh có liên hệ tới dementia như áp huyết cao, tiểu đường... Hơn nữa mất ngủ hay ngủ thiếu chất lượng cũng có thể làm cho những triệu chứng của bệnh trầm cảm, ưu phiền lo lắng trở nên tồi tệ hơn.
Đối với đa số người lớn tuổi, cần phải ngủ từ 7-8 giờ mỗi đêm. Nhưng không phải chỉ có vấn đề thời gian bạn nằm trên giường là quan trọng mà giá trị giấc ngủ của bạn mới quan trọng. Bạn cần có cả hai thứ. Giấc ngủ bị rối loạn như bị nghẹt thở khi ngủ (sleep apnea) hay chứng mất ngủ (insomnia) có thể làm cho bạn ngủ không được đầy đủ và yên giấc và phục hồi lấy lại được giấc ngủ thì cuối cùng nó sẽ có ảnh hưởng đến sự lành mạnh của não bộ. Chẩn đoán và chữa trị bệnh nghẹt thở khi ngủ và chứng mất ngủ thì quan trọng để bảo vệ chức năng của não bộ.
Số người trong xã hội bạn sống -sự liên hệ của bạn với họ khác nhau thế nào và bạn thường xuyên tiếp xúc với họ ra sao- tất cả đều có nhiệm vụ và giữ vai trò giúp cho não bộ của bạn hoạt động tốt. Những điều giúp bạn được liên hệ với tha nhân nhất là vào cuối đời, là một yếu tố quan trọng để bảo tồn não bộ và phòng ngừa não bị thay đổi có thể dẫn đưa tới dementia.
Liên hệ giao tế xã hội được coi là có lợi ích cho não bộ về nhiều cách. Tham dự sinh hoạt với mọi người sẽ kích thích cơ thể tiết ra những chất như serotonin và dopamin giúp cho tâm trạng mình (mood), quan điểm sống.viễn cảnh của mình (outlook) được cải thiện và bảo vệ não bộ khỏi bị dementia, nhất là thứ dementia do Alzheimer’s sinh ra.
Thêm vào đó, liên hệ xã hội có thể tăng cường dự trữ nhận thức và giúp bảo vệ não bộ chống lại những thay đổi do tuổi già. Người có sinh hoạt xã hội rộng lớn và dùng nhiều thời gian cho những trình diễn công cộng có tính xã hội tôn giáo cũng giúp rất nhiều cho trí óc khỏi hao mòn. Trong khi đó, cô lập với xã hội rất có thể bạn sẽ có bất ổn về suy tư và trí nhớ. Tự cô lập -sống cô đơn- cũng có thể làm tăng xác xuất phát triển bệnh Alzheimer’s và những điều kiện liên hệ đến nó như áp huyết cao và những bệnh tim khác.
Não bộ có tác dụng gì đến khả năng thính lực của bạn không? Một chút ít thôi! Con người là một tạo vật xã hội – nhiều người tìm cách liên kết và phụ thuộc giúp đỡ nhau. Nhưng giữ liên hệ xã hội có thể gặp khó khăn khi khả năng giao tiếp bị cản trở.
Mất thính giác có thể cản trở làm căng thẳng tình liên đới gia đình bà con bạn bè thân hữu và bất cứ ai trong giao tiếp bình thường. Một thí dụ khi bạn không nghe rõ điều ai đó nói trong một bữa tiệc, bạn có thể như cảm thấy mình bị bỏ ra ngoài lề. Cái đó có thể là lý do khiến bạn bỏ qua những biến cố cuộc hẹn và ngồi nhà không muốn tiếp súc với ai. Để tránh tình trạng mà bạn biết đó thì sẽ khó khăn, bạn cũng tự tách mình khỏi thế giới chung quanh bạn.
Mất thính giác cũng làm cho việc nhận định tiếng nói/tiếng động khó khăn. Khi bạn cố gắng hiểu những gì người xung quanh đang nói, bạn đang làm tăng gánh nặng nhận thức lên não bộ của bạn. Nói cách khác, mất thính lực có thể khiến não bộ phải hoạt động vất vả hơn, làm ảnh hưởng đến các chức năng khác của não.
Vì những lý do đó, các nghiên cứu đã liên kết sự mất thính lực với nguy cơ gia tăng bị các tình trạng sức khỏe khác, gồm có việc suy giảm nhận thức. Những người bị mất thính lực nhẹ có nguy cơ mắc chứng sa sút trí tuệ (dementia) cao gấp 2 so với những người trưởng thành có thính lực bình thường. Nguy cơ phát triển dementia tăng gấp 3 đối với những người bị mất thính lực vừa phải (moderate hearing loss) và gấp 5 lần đối với người mất thính lực nặng.
Giống như thích giác, khả năng thị giác, nhìn thế giới chung quanh có ảnh hưởng khá quan trọng về vấn đề nhận thức. Người mất thị lực mà không được sửa chữa hay điều chỉnh có nhiều nguy cơ cao bị dementia. Thị lực bất toàn càng cao thì nguy cơ dementia xẩy ra càng cao.
Hãy đi khám mắt thường xuyên -thường là mỗi một năm hay mỗi hai năm, đừng kể bạn cần khám thường xuyên hơn vì những ưu tư hiện có của bạn hay những điều kiện khác của sức khỏe bạn như tiểu đường hoặc cao áp huyết. Hãy nói với bác sĩ gia đình của bạn, nhân viên y tế để chữa những điều kiện như bệnh cườm -cataracts hay mắt hột -glaucoma. Những việc này giúp bạn vừa điều chỉnh được thị giác của bạn vừa giúp cho khả năng nhận thức của bạn không bị suy giảm.
Nhiều nghiên cứu cho thấy căng thẳng kinh niên (chronic stress) -cảm giác liên tục bị choáng ngợp bởi một hoặc nhiều thử thách trong cuộc sống- có thể làm teo lại tuyến hyppocampus là một phần não bộ quan trọng để tạo ra và tồn trữ ký ức. Tình trạng căng thẳng kéo dài và ở mức độ thật cao có thể làm tăng sự sưng phù kinh niên và ảnh hưởng là cho tế bào già đi.
Khi bạn phải đối diện với tình trạng căng thẳng, một số nội tiết tố (hormones) nổi lên và nhất thời làm tăng áp huyết bạn và làm nhỏ các mạch máu lại. Trong khi không có bằng chứng rõ ràng nào cho thấy sự căng thẳng tự nó có thể tạo ra áp huyết cao về lâu về dài (long term), nhưng nó liên hệ với những yếu tố có thể làm tăng những bất trắc của áp huyết của bạn. Áp huyết cao là một trong những yếu tố làm suy giảm nhận thức, gồm có Alzheimer’s.
Kế hoạch để tránh căng thẳng là tập thể dục, ăn uống lành mạnh, có một chương trình sinh hoạt hàng ngày đơn giản và tập luyện phối hợp thể xác-tinh thần, như hít vào thở ra thật sâu, thiền và yoga. Nghiên cứu cũng cho thấy các bài tập luyện phối hợp thể xác tinh thần có thể giúp cải thiện sức khỏe cảm xúc tổng thể. Nếu bạn đang phải phấn đấu với lo âu buồn phiền hay tâm tính bạn (mood), thì nên nói với bác sĩ gia đình hay nhân viên tế xin được chuyển đế môt chuyên viên tâm thần để chữa trị và giúp đỡ hoàn chỉnh thêm.
Não bộ chỉ lành mạnh khi các mạch máu cung cấp máu đủ để nuôi dưỡng nó. Nếu mạch máu trở nên yếu hoặc bị tổn thương nó sẽ khó di chuyển những chất bổ và dưỡng khí cho những tế bào não cần thiết phải có để hoạt động. Để bảo vệ những mạch máu, chắc chắn bạn phải tuân theo những chỉ dẫn của bác sĩ gia đình hay nhân viên y tế để điều chỉnh sức nặng cơ thể, chất mỡ/cholesterol, áp huyết và mức lượng đường trong máu. Cách sinh hoạt sống hàng ngày -như tập thể thao, ăn uống bổ dưỡng lành mạnh và ngủ nghỉ đầy đủ- cũng giữ một nhiệm vụ quan trọng. Cuối cùng, tránh không khí ô nhiễm hết sức có thể, không hút thuốc lá, nên điều hòa và tránh xa rượu chè quá độ, không quá hai ly một ngày đối với nam giới và một ly mỗi ngày đối với nữ giới.
Nếu bạn vừa biết là bạn bị dementia, bạn có thể thấy mình chỉ tập trung vào những tổn thất và suy giảm mà bạn dự đoán. Nhưng điều quan trọng là phải nhìn vào tổng thể vấn đề như một bức tranh.
Đúng vậy, trong nhiều năm cuộc sống sẽ không bao giờ là như thế và giống nhau mãi. Bạn vẫn là con người bạn nhưng bạn sống với bệnh hoạn, mong rằng bạn cũng cảm nghiệm thấy những mất mát, thấy nhức đầu băn khoăn, làm sai lỗi và trở thành ê chề thất vọng. Đồng thời lúc đó bạn vẫn là con người của bạn trước khi bạn được chẩn đoán là có bệnh. Dementia thay đổi một số vấn đề, nhưng không phải tất cả, và tất cả mọi sự ngay lập tức trong một lúc.
Một trong những điều tốt nhất bạn có thể làm sau khi được biết là bị bệnh dementia là cứ tiếp tục sinh hoạt bình thường hàng ngày tốt nhất có thể. Rất ít người được chẩn đoán bệnh vào những thời kỳ cuối về sau, nên vẫn còn nhiều sức sống còn để làm. Hãy can dự vào sinh hoạt cuộc sống hàng ngày đừng chán nản, hãy giữ năng động, hãy đưa ra kế hoạch hay chương trình sinh hoạt hàng ngày để giúp bạn năng động và tham dự sinh hoạt cộng đồng xã hội hay gia đình.
Người sống với dementia có thể tiếp tục giữ cuộc sống của mình đầy đủ trọn vẹn và có ý nghĩa trong nhiều năm trước mặt trước khi về miền đất lạnh. Điều quan
trọng là tập trung vào những gì bạn vẫn có thể làm và dành cho bản thân sự thấu hiểu cùng lòng trắc ẩn giống như bạn dành cho một người bạn thân. Cầu chúc bạn an vui tuổi già lúc xế chiều. Xin Trời Phật hộ trì cho bạn và những người thân yêu của bạn.
IV* NHỮNG GIẢI ĐÁP CỦA BS JONATHAN GRAFF RADFORD
CHO NHỮNG VẤN NẠN VỀ TÌNH TRẠNG SUY GIẢM NHẬN THỨC
Bs Jonathan Graff-Radford,MD là bác sĩ chuyên khoa về Thần kinh học hành vi – Behavioral Neurology. Ông đã từng nghiên cứu tình trạng nhận thức (cognitive health), tuổi già và dementia. Nghiên cứu của ông chủ yếu nhắm vào những phương pháp cải tiến cách chẩn đoán bệnh và chữa trị những người bị suy giảm nhận thức hay nhận thức bất toàn ở những mức độ khác nhau. Ông là chủ biên-editor of the book Mayo Clinic on Alzheimer’s disease and Other Dementias
Jonathan Graff-Radford, MD, chair of the Division of Behavioral Neurology at Mayo Clinic in Rochester, Minnesota.
Dưới đây là giải đáp của Bs Jonathan cho những câu hỏi về chữa trị bệnh dementia trong tương lai.
Trong những năm gần Đây việc chữa trị dementia tiến triển thế nào?
How has dementia treatment improved in recent years?
Trả lời:
2* Câu hỏi:
Trả lời:
Các thiết bị y tế như kích thích não sâu và kích thích từ xuyên sọ thường xuất hiện trên bản tin buổi tối. Những phương pháp điều trị này có đang được áp dụng cho những người bị suy giảm nhận thức nhẹ hoặc dementia không?
- Medical devices such as deep brain stimulation and transcranial magnetic stimulation often make the nightly news. Are these treatments being offered to people with mild cognitive impairment or dementia?
Cả 20 năm nay chúng ta đã không có thuốc mới để chữa bệnh Alzheimer’s. Trong những năm này, những thuốc mới có được, như donezepil (Aricept) và galantamine (Razadyne) đã giúp giảm thiểu sự trầm trọng của một số triệu chứng nhưng cũng không làm chậm lại bệnh hay thay đổi được diễn biến (course) của nó.
Gần đây, FDA đã chấp nhận 2 loại thuốc mới là: Lecanamab (Leqembi) và donanemab (Kisunla), cả 2 thuốc này tấn công vào chất protein trong não gọi là amyloid, nó là một trong những chất đạm đặc thù ảnh hưởng tới bệnh Alzheimer’s. Những thuốc này có thể làm chậm lại bước tiến của bệnh Alzheimer trung bình cỡ chừng 30%. Việc này làm chuyển đổi để bảo tồn trí nhớ và suy tư cỡ 3-4 tháng trong 1 năm thì cũng có ý nghĩa đấy.
Dĩ nhiên còn có nhiều chuyện phải làm. Nghiên cứu vẫn nhắm vào cách làm sao để cho thuốc chữa bệnh Alzheimer’s có hiệu quả hơn. Chẳng hạn những chuyên viên đang nghiên cứu tìm hiểu những lợi ích mà chủ đích là các amyloid trong giai đoạn tiền lâm sàng, trước khi những triệu chứng của Alzheimer’s xuất hiện. Phối hợp nhiều thuốc để chữa trị -như những thuốc tấn công vào các amyloid và tau proteins có hại- cũng đang được để ý. Hy vọng một ngày nào đó những nhà nghiên cứu sẽ có những thuốc có thể làm ngừng hẳn bệnh hơn là chỉ làm chậm lại. Còn nữa, việc phát triển những thuốc mới này là một bước tiến vĩ đại đi tới. Những điều mà các chuyên viên nghiên cứu đã học được từ những thuốc mới này sẽ có thể dẫn đến một số thuốc mới khác có hiệu quả hơn nữa cho bệnh Alzheimer’s.
Những thuốc mới chống amyloid (anti-amyloid) đặc biệt nhắm vào dementia do bệnh Alzheimer’s gây ra. Có bất cứ một phát triển mới nào dành cho những người có những bệnh khác đã tạo ra dementia không?
The new anti-amyloid medicines are specific to dementia caused by Alzheimer’s disease. Are there any new developments for people with other diseases that lead to dementia?
Chúng tôi không có một loại thuốc đặc biệt nào được chuẩn nhận cho bệnh dementia gây ra bởi bệnh về mạch máu (vascular disease). Tuy nhiên chữa trị một cách rốt ráo (aggressively) bệnh cao áp huyết có thể làm giảm rủi ro bị suy giảm nhận thức khoảng 20%. Trong một nghiên cứu, MRI cho thấy chất trắng của não (white matter of brain) ít bị hủy hoại ở những người đã dùng thuốc để giữ cho áp huyết tâm thu (systolic pressure) dưới 120 mmHg so sánh với những người chỉ có áp huyết tâm thu thấp khoảng 140 mmHg.
Thêm vào đó, dùng thử nghiệm biomarker bây giờ cho phép nhân viên y tế chẩn đoán bệnh Lewy body disease dễ dàng hơn trong tiến trình của nó khi trị liệu có lẽ có hiệu quả hơn. Thử nghiệm biomarker cũng phải bảo đảm là người tham gia thử nghiệm lâm sàng (clinical trials) thực sự có bệnh mà ta đang chữa. Trước khi thử nghiệm biomarker có trên thị trường (available), những nhà nghiên cứu dùng những
triệu chứng để quyết định xem người nào có bệnh Alzheimer’s, bệnh Lewy body hay những điều kiện nào khác dẫn tới dementia không. Dựa vào kết quả đó, chừng 1/3 số người tham dự vào thử nghiệm lâm sàng có thể không có bệnh mà mình thăm dò nên khó biết được là thuốc đó có hiệu quả hay không. Sự tiến bộ của thử nghiệm biomarker thì quan trọng ở phương diện nghiên cứu tìm hiểu về nhận thức để khuyến khích có thêm nhiều thử nghiệm lâm sàng nữa hầu có được những trị liệu có tiềm năng.
Các thiết bị y tế như kích thích não sâu và kích thích từ xuyên sọ thường xuất hiện trên bản tin buổi tối. Những phương pháp điều trị này có đang được áp dụng cho những người bị suy giảm nhận thức nhẹ hoặc dementia không?
- Medical devices such as deep brain stimulation and transcranial magnetic stimulation often make the nightly news. Are these treatments being offered to people with mild cognitive impairment or dementia?
Trả lời:
Nơi người bị bệnh Parkinson’s thì kích thích não sâu cho thấy có giúp làm giảm một số triệu chứng thần kinh như rung tay hay bước đi chậm lại. Trong phương thức này các điện cực được gắn vào một chỗ đặc biệt nào đó của não, nó sẽ kích thích mô não tại đó. Các nhà nghiên cứu nghĩ rằng kích thích não sâu cũng có thể giúp làm chậm lại sự tiến triển của dementia. Tuy nhiên cho đến nay, các nhà khoa học chưa
mường tượng ra được vùng nào của não được kích thích. Những nghiên cứu này còn đang tiếp tục, nhưng không thấy có trị liệu nào cho biết nó làm chậm lại tiến trình của dementia.
Một nghiên cứu khác đang để ý đến một thứ kích thích gọi là kích thích từ xuyên não (Transcranian magnetic stimulation-TMS) để xem nó có thể cải tiến hay làm chậm lại sự mất trí nhớ hay không. Với phương cách chữa trị không xâm lấn (non invasive therapy), người ta đặt một cuốn dây điện từ (electromagnetic coil) trên đầu (scalp) của người bệnh để phóng ra những luồng xung năng lượng ngắn (short pulses of energy). Những nghiên cứu này đã khám phá ra được một số dữ liệu thích thú. Tuy nhiên, vì với kích thích não sâu (deep brain stimulation), các khoa học gia chưa biết được phần nào của não bộ có thể hưởng lợi do sự kích thích. Đây là một không gian rộng lớn rất lý thú, nhưng những người nghiên cứu vẫn còn nhiều điều để học hỏi.
Fleming Island, Florida
August 18, 2025
Nguyễn Tiến Cảnh
August 18, 2025
Nguyễn Tiến Cảnh
